Vul dit formulier enkel in als je hulp nodig hebt ten gevolge van de huidige situatie (Coronavirus). Heb je dringend medische hulp nodig, bel dan je huisdokter.

Kan je je huis niet uit en heb je hulp nodig bij boodschappen? Ben je eenzaam en wil je een babbeltje doen met iemand? Heb je zorg nodig thuis? Ken je iemand die hulp nodig heeft?

Vul het formulier in en we zoeken iemand om je te helpen. Deze vrijwilliger contacteert je dan om af te spreken. Hou je aan de algemene richtlijnen.

  • 1Gegevens
  • 2Overzicht
  • 3Bevestiging

Je gegevens

Gegevens hulpbehoevende persoon

Geef hieronder zoveel mogelijk gegevens in van de persoon die hulp nodig heeft. Heb je geen contactgegevens van deze persoon, dan zal de vrijwilliger - indien nodig - u contacteren om af te spreken.

Op welk adres is er hulp nodig?

Adres

Welke hulp?